仝小林說《關于經方應用中的幾個關鍵問題》

經方學堂 2020-05-20 檢舉

關于傷寒,沒有解決的問題還有很多!講到傷寒這個病,我有些和教科書上不同的看法。《傷寒論》所論述的疾病,到底是什么病,我覺得是第一大謎團。我們經常談創新,仲景就是最好的創新典范。

關于傷寒沒有解決的問題還有很多,比如說傷寒的起因,是什么原因使得仲景家族一百多人死去了三分之二,起病原因有待探討。大家知道經方很多都是小方,用藥少而精。

1 、六大古人所見不多的疾病

我今天的題目是“關于經方運用中的幾個關鍵問題”。我們時代在呼喚經方,現代疾病已經發生了非常大的變化,不是兩千年前的情況,有六大疾病是古人所見不多的。

第一是老年性疾病,它已成為社會性的問題,這在過去是不可能的。因為遠至兩三千年以前,近到新中國成立前,我們的平均壽命也就是三四十歲,不可能出現老齡化的問題。當今社會老齡化的出現帶來了一個問題——老年病。

第二是慢性病,隨著老齡化的出現,很多慢性病成為老年患者的煩惱,過去由于醫療水平的低下,一個慢性病可能幾年、十幾年人就走了,現在呢,糖尿病人打上胰島素,活個五六十年是不成問題的。這在過去是無法想象

第三是代謝性疾病,在過去人們吃不飽穿不暖,不用說得太遠,20多年前人們能夠維持溫飽就很好了,而在近20多年來,代謝病的發病率急速攀升,這是與整個社會經濟生活的改善和提高分不開的,代謝病成了全社會的問題,這在幾千年前是不多見的。

第四是心理性的疾病,或者叫心源性疾病。在古代,人們生活比較悠閑,沒那么多精神壓力,現在不一樣。前一段我去香港作報告時,講到了香港的第一死因不是腫瘤,不是心腦血管病,而是自殺。這說明整個社會都處于一種精神過度緊張的狀態,這自然成了一個社會性問題。

第五是醫源性和藥源性疾病。我們老祖宗是不可能看到由于抗生素、激素、化學藥物濫用而導致多種多樣的疾病的,前一段時間我的一個加拿大朋友給我發了條信息,說一位美國學者寫了一本書,書中提到醫源性和藥源性疾病導致的死亡率已在美國占到第三位,這是多么可怕的一個數字!

第六是瘟疫,由于交通的便利,國際交流的增多,瘟疫可以在一夜之間傳遍全球,沒有地域、國界,這在古代也是不可能的。

現代疾病的這六大特點,迫使我們必須要很好地研究,最好就是靠經方。我們經常談創新,仲景就是最好的創新典范,他的方子有很多來源于《湯液經方》,還有其他許多醫藥學的著作,都是仲景撰寫《傷寒論》的理論依據,但是張仲景絕不是把《湯液經方》原封不動的照搬照抄,而是作了淋漓盡致的發揮,是絕對的創新,是在繼承的基礎上提出的創新。

2、講到傷寒這個病,我有些和教科書上不同的看法

昨天晚上李賽美教授采訪我,講到傷寒這個病,我有些和教科書上不同的看法,現在很多教參甚至專著都認為,傷寒是外感熱病的總稱,這是廣義的傷寒。

但后世的醫家從不同角度去解讀傷寒,也都做出了卓越的貢獻。包括馮世倫教授解讀胡希恕教授,從八綱的角度去理解六經,還有劉紹武教授,從六病的角度去解讀傷寒,我認為這些對現代疾病擴展性的應用非常具有啟發性和實用性。但是《傷寒論》所論述的疾病,到底是什么病,我覺得是第一大謎團。我在20世紀80年代中期,有幸在周仲瑛老師的門下讀博士,從1985年到1988年,周老師承擔了“七五”攻關課題,研究的是病毒性高熱,作為他的博士生,我3年來一直在蘇北流行性出血熱高發地區做該病的研究,這也是我博士論文的方向,我當時研究的是流行性出血熱引發的感染性休克。從開始發病到最后死亡的過程,給我留下了非常深刻的印象。

病人最開始的表現是頭痛、身痛、腰痛、骨節疼痛,甚至是劇痛,脈浮緊,一派傷寒之象;過一兩天或三天,惡寒沒有了,轉成了陽明大熱,就是我們所說的陽明經證,繼而部分患者會轉為陽明腑實證。但是幾乎每個患者都要經過太陽證這個階段,我辨證過好多患者都是這種情形。

我在大學學習時,就經常思考為什么在太陽病篇有那么多的變證,到陽明病篇,就以腑實證為主,太陰篇也只不過那么兩個方子,少陰篇的方子也不多,主要就是四逆輩,厥陰篇也不過就那么一個烏梅丸。

現在回過頭來一看,這個流行性出血熱的的確確在太陽病階段的變證是最多的。《傷寒論》除了六經辨證以外,就是辨可汗不可汗、可下不可下、可吐不可吐等等,這些都是后世對六經辨證更加精細的辨析。

從六經的傳變來看,確實像《內經》描述的那樣,一日太陽,二日陽明,三日少陽,四日太陰,五日少陰,六日厥陰,這在流行性出血熱的病程中就有很好的體現,病情變化非常迅速。

流行性出血熱很容易引起繼發腎病綜合征出血熱,接下來就會急性腎功能衰竭,而且這種急性腎功能衰竭在疾病早期就會出現。所以我們經常看到流行性出血熱的發熱期、少尿期和休克期三期重疊。當時我們國家流行性出血熱的死亡率在10%左右,死亡率是相當高的。后來周老的這個團隊把死亡率降到了1.4%以下,這是一個很了不起的貢獻。

在流行性出血熱出現高熱以后,有些老年人急性腎衰,表現為舌卷萎縮,苔起芒刺,出現一派傷陰之狀,然后下肢水腫,我們叫肝腎陰傷、陰虛水熱互結,這是典型的豬苓湯證。還有些患者由于膀胱出血,病人排出血性的尿膜,甚至是一個一個的血塊,病人狂躁不安,這種情況就用桃核承氣湯。

我們有一個典型的病人,32歲,流行性出血熱的三期重疊,由于少尿導致心衰、腦衰、肺水腫、胃腸道功能衰竭,這個病人很狂躁,目直罵詈,不識親疏,六個小伙子給他按到床上,有的按頭,有的按腳,有的按胳膊,他一下就把這六個人打到一邊去,“其人如狂”到這種地步,因為他膀胱蓄血,仲景云“血自下,下者愈”,所以用桃核承氣湯,用大劑量的桃仁,我們都用到30g,生大黃也用到30g增加瀉下之力,病人服了藥以后尿出了很大的血塊,然后小便如注,一天尿量就有幾千毫升。后來人安靜了很多,心衰、腦衰、肺水腫包括胃腸道衰竭全面緩解。

桃核承氣湯是在太陽篇的變證里面,而且還有更加重的抵當湯、抵當丸,假如病人只是單純的流行性感冒,他會在這么短的時間內發展成豬苓湯證、桃核承氣湯證、抵當湯證嗎?太陽篇還有其他的很多變證像瀉心湯證,流行性出血熱的病人也會出現這類病證,他們平時胃腸消化功能不好,得病之后就會出現嘔吐、腹瀉等癥狀,這就可用到甘草瀉心湯、生姜瀉心湯之類的方劑。

流行性出血熱休克的早期,可以見到熱盛厥深的情況,胸腹非常熱,但是四肢冰涼,這個時候就用四逆散,來治療熱盛厥深證。但是到休克后期的時候就出現了典型的少陰證甚至是厥陰證,四肢冰涼,胸腹冰涼,血壓低到測不到,這個時候就用四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯等等……疾病的整個過程,從太陽到陽明,到少陽到太陰,到少陰到厥陰就是幾天的時間。很多病人到最后胃腸道衰竭,腹脹如鼓,在這之前也就是不完全性腸梗阻時,可以用大承氣湯類方進行治療,但是到了肚子繃繃脹的時候,連承氣類方也用不上了,很多都死于多系統臟器衰竭。

所以傷寒這個病絕不是一般意義上廣義的傷寒病,否則它不可能出現六經傳變這樣一個過程。六經的過程實際是一個階段的描述,有些人覺得傷寒就是治療多種熱性病的,什么濕溫、溫病都在里面。

我覺得傷寒當時治的就是以傷寒為主的一種病。

在《傷寒論》序中記載:“余宗族素多,向于二百。建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七。”一個家族一百多人,死了三分之二的人,這能是一般的病嗎?在當時的情況下,一到冬天傷寒流行的時候,老百姓都知道完了,這個人得傷寒了,沒救了,連老百姓都看得出來,這是一個連續若干年在當地出現的一種病。

所以通過對流行性出血熱的認識,我體會就是當時的傷寒病,當時醫家對這種瘟疫還缺少認識,所以死亡率極高。如果從流行性出血熱的角度理解傷寒,那么對傷寒太陽經病的很多疑惑都會迎刃而解。否則我們讀《傷寒論》,傷寒一二日,傷寒四五日,怎么就突然聯系到其他的問題了?所以我說張仲景是一個最具創新意識的醫家,他還提及了關于濕溫、溫病的問題。

2003年的SARS流行,我親自治療SARS病人248名,我當時在中日友好醫院,是中西醫結合診斷治療SARS的總負責人,當時我們給世界衛生組織提供了16例用純中藥治愈的病例,一點西藥都沒上過,但是他們審核時,砍掉了5份,說這5份不是SARS,差不多1/3的病例不是SARS,醫院當時主要是針對SARS的,但是只要看到肺X片發生了變化,也全部收到病房來,絕不放過一個。張仲景在《傷寒論》里的描述有很多都是鑒別診斷,并不能把它混淆為傷寒病本身。這樣思考可能有助于對傷寒本病的理解。

3 、關于傷寒,沒有解決的問題還有很多

關于傷寒沒有解決的問題還有很多,比如說傷寒的起因,是什么原因使得仲景家族一百多人死去了三分之二,起病原因有待探討;還有就是傷寒方的劑量;第三就是經方要發展。

張仲景已經為中醫的傳承和發展做了創新,現在我們所處的環境不同于1800多年前,時代在發展,只有經方同樣發展才能夠對得起張仲景,否則你拿著經方卻治不了現代病,我覺得這對張仲景也是不公平的。所以就有我剛才提到的劉紹武先生對傷寒六經病的新解、胡希恕先生對傷寒八綱的新解,這些都是很有創新意義的。尤其是對傷寒擴展性的應用,不僅要用到外感病上,還用到內傷疾病上,這也是很好的創新。還有就是經方新用,我看到講義里陳紀藩教授講運用《金匱要略》治療類風濕性關節炎,這是一個很好的題目,因為現在西醫診斷非常明確的疾病,張仲景當時并沒有做出很完善的歸納總結,這就需要我們對這類疾病重新認識、歸納。比如說糖尿病,過去古人只認識到消渴病,從現代的觀點來看,消渴病已經是糖尿病的中晚期,由于古人沒有現代診斷的方法,我們再套用古人治消渴的理論治早中期糖尿病,顯然是不合時宜的。滋陰清熱、益氣養陰能夠降糖嗎?現在中西醫結合界已經公認中醫只能輔助降糖,這給我們提出了很嚴峻的要求,我們要針對現代疾病來創新性地發展運用經方。

來源:www.toutiao.com
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