癌癥妻子身故,49歲中年男子申請26萬身故金!保險公司:不賠

天线保 2020-03-05 檢舉
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癌癥妻子身故,49歲中年男子申請26萬身故金!保險公司:不賠

我們怕保險公司不賠,保險公司怕我們騙保,如果我們對保險公司誠信,應該會少很多拒賠的例子。畢竟拒往年理賠年報顯示,保險公司的理賠率高達97%,拒賠率僅3%。

今天看一個拒賠的案例,希望大家能從中得到一點啟發,最后都能順利理賠。

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01 真實案例

河南省,2016年1月,張某的妻子因身體不舒服住院6天,確診為肺癌,后2016年1月31日至2016年2月5日又在河南腫瘤醫院以肺惡性腫瘤住院5天。

第二天,也就是2016年2月6日,在張某老表于某那為妻子投保了一份新華人壽保險公司的防癌險,康愛無憂二代防癌疾病保險。保障內容有輕癥癌癥保險金;癌癥保險金;身故保險金,保額為26萬,年交保費為5980元,身故受益人為張某本人。

不過于某使用其他人的名字在保險公司入得職、開得工號,不得不說這個細節對法院判決有一定影響。

2016年11月2日,張某妻子因癌癥治療無效死亡。張某向保險公司申請26萬身故金的理賠款。

新華人壽以其投保前未如實告知且非首次確診,為免責條款內容,不在保障責任范圍內為由拒絕賠付。

張某因不滿保險公司的理賠結果,向法院提起訴訟。

癌癥妻子身故,49歲中年男子申請26萬身故金!保險公司:不賠

爭議點:

投保人張某認為:保險人提供的是格式條款,在投保前不了解保障內容,為妻子投保的保額為26萬,保險公司就要賠付26萬。

新華保險公司辯稱:1、被保人在投保前已經有肺癌,且多次因癌癥住院,存在未如實告知的情況,根據《保險法》第十六條規定,保險公司有權拒賠;

2、防癌險的理賠要求是初次確診,被保人顯然已經不是首次,不符合合同的約定,應當駁回其訴訟請求;

3、免責條款2.4也有“被保險人在投保本合同前已患本合同所指的輕癥癌癥或本合同所指的癌癥”的約定,被保人此情況屬于免責條款,不應當理賠;

4、即使應當理賠,也只能賠付已交保費而非26萬保險金,因為合同指明“按本保險實際交納的保險費與現金價值二者之較大者給付身故保險金,本合同終止”;

5、因涉案金額較大,26萬標的較大,有刑事犯罪的嫌疑,請求移送公安機關立案偵查。

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法院判決

本案經歷兩次庭審和一次再審,一審和判決保險公司敗訴,二審維持原判,最后再審階段判張某敗訴。

2017年6月一審法院判定:雙方要遵循最大誠信原則,才能嚴格履行合同所約定的義務。保險人應向投保人解釋清楚保障內容,免責條款等,如果投保人沒有明確說明,則該條款歲投保人不產生效力。本案中,投保人僅提供了銀行卡和身份證號,代理人沒有對投保人做過多說明。故依照《保險法》第十七條和二十三條,保險公司應賠付張某26萬保險金。

保險公司不服法院判決,進行第二次上述。

2017年7月二審法院判定:根據一審的證據,依舊不能證明保險公司盡了告知義務,又因為在確認書中有“體檢報告書”字樣,根據保險合同的特殊性質,保險公司有義務要求與被保人面簽及對被保人進行體檢,但保險公司未進行審核和體檢,存在過錯,應當承擔過錯責任。仍舊判決保險公司賠償26萬身故保險金。

保險公司仍舊不服一審和二審的判決,要求法院再審。

2019年3月,法院再審判定:保險合同屬于射幸合同,即在簽訂保險合同時,對將來是否發生保險事故具有不確定性。保險合同對“初次”二字加粗加黑,通常人能夠明確認知防癌應以未患癌癥為前提。業務員在辦理理賠時投保人張某聲明自己的妻子身體健康,有明顯故意欺詐的意圖。根據《保險法》第十六條,保險公司不用賠償且不退還保險金,本院予以糾正。

來源:www.toutiao.com

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